Die Fallstricke, das GSAV und ein Déjà-vu-Erlebnis

Register im Aufwind?

Berlin (opg) – Gleich zwei Veranstaltung haben sich kürzlich mit Registern befasst. Nicht von ungefähr: Das geplante „Gesetz für mehr Sicherheit in der Arzneimittelversorgung“ (GSAV) sorgt dafür, dass die Debatte zur Real World Data versus randomisierte kontrollierte Studien (RCT) wieder aufflammt.

Es sieht vor, dass der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) für Orphan Drugs sowie für Arzneimittel mit bedingter oder unter außergewöhnlichen Umständen gewährter Zulassung anwendungsbegleitende Datenerhebungen im Rahmen der Zusatznutzenbewertung fordern kann. In der Begründung zum Referentenentwurf wird davon ausgegangen, dass es sich bei den Datenerhebungen um etwa Anwendungsbeobachtungen, Fall‐Kontroll‐Studien oder Registerstudien handelt. Und nicht nur das. Thomas Müller, Abteilungsleiter Arzneimittel im Bundesgesundheitsministerium (BMG) kündigt auf dem Hauptstadtkongress am 22. Mai einen Änderungsantrag an. Danach soll der G-BA dazu in die Lage versetzt werden, die generierten Daten aus Anwendungsbeobachtungen für die Zusatznutzenbewertung verwenden zu können.

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G-BA: Sondierungsauftrag an das IQWiG

Diese sehr weitreichende Regelung wird äußerst kontrovers bewertet, wie die Anhörung im April gezeigt hat. Dem Verband der Forschenden Pharma-Unternehmen zufolge wird damit die „berechtigte Sonderstellung von Orphan Drugs im AMNOG-Verfahren“ untergraben. Dagegen bezweifeln Bundesärztekammer und die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, dass solche Erhebungen oder Auswertungen eine deutlich bessere Datenbasis zur Bewertung des Zusatznutzens liefern können. Sie verweisen auf das hohe Verzerrungspotenzial und die geringe Ausssagesicherheit dieser Daten.

Der G-BA hat bereits reagiert: Er beauftragt das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), Konzepte zur Generierung versorgungsnaher Daten zu erstellen. „Das Instrument soll in Einzelfällen im Rahmen der Nutzenbewertung von Arzneimitteln mit neuen Wirkstoffen eingesetzt werden, um fehlende Evidenz zu generieren“, heißt es. Mit Verweis auf das GSAV will der Ausschuss mit dem IQWiG-Auftrag sondieren, wie eine solche Datenerhebung und deren Auswertung zum Zwecke der Nutzenbewertung umsetzbar wäre. Das Institut hat bis zum 31. Oktober 2019 Zeit, Konzepte vorlegen.

Déjà vue: Real World Data versus RCT

Die ablehendende Position der Kölner Wissenschafter zu Real World Data – wobei das Institut den Ausdruck Non-RCT-Data bevorzugt – ist hinlänglich bekannt. Nicht von ungefähr eröffnet Prof. Ralf Bender, der beim IQWiG das Ressort Medizinische Biometrie leitet, seinen Vortrag bei der Fachgesellschaft für Market Access am 9. Mai mit dem Hinweis auf das Herbstsymposium des Instituts im Jahr 2015. Damals diskutierten Experten – unter anderem Prof. Hans-Georg Eichler von der EMA– sehr kontrovers mit Prof. Jürgen Windeler darüber, welchen Beitrag Real World Data zur Nutzenbewertung liefern kann. Auch die Forschung zu RWD versus RCT scheint recht widersprüchlich zu sein, wie Bender darstellt. Bei der geplanten anwendungsbegleitenden Dokumentation hält er es für wichtig, dass der G-BA eine deutliche Beschreibung der Daten abgebe. Es müsse klar sein, „welche Daten für welchen Zweck erhoben werden“. Und ohne Sanktionen werde es wohl nicht gehen, das zeigten die bisherigen Erfahrungen, meint er. Grundsätzlich betont der IQWiG-Vertreter: „RCT bleiben der Goldstandard, um kausale Effekte mit Daten zu belegen.“

Dramatische Ausnahmen

In seinem Vortrag stellt Bender dar, dass das IQWiG sehr wohl mit Non-RCT-Daten arbeite – und zwar „regelhaft“. Als Beispiel nennt er Arzneimittel-Dossiers, in denen die Zahl der betroffenen Patienten ermittelt und die entstehenden Kosten abgeschätzt werden. Auch für Potenzialbewertungen verwende das Institut nicht-randomisierte Studien. Anders bei der Nutzenbewertung, wo regelhaft nur RCT gebraucht werden. Bei kausalen Effekten seien Studien mit niedrigem Verzerrungspotenzial und hoher interner Validität wichtig, argumentiert der Experte. Außerdem seien RCT so gut wie immer machbar. Der Ressortleiter weist allerdings auf Ausnahmen hin, bei denen das Institut auf Basis einer nicht kontrollierten randomisierten Studie einen Nutzen ausgesprochen habe. Das Stichwort lautet dramatische Effekte, ein konkretes Beispiel dafür sind die neuen Hepatitis-C-Therapien.